Formulaire patient obligatoire

Nous n’acceptons pas les chèques personnels. Vous pouvez régler les honoraires par cartes de crédit (sauf American Express), par débit ou argent comptant.
Lorsque vous prenez rendez-vous, vous vous engagez à être présent. Les rendez-vous manqués ou annulés à la dernière minute, ont des conséquences sur le bon fonctionnement de notre clinique. Si vous manqués ou annulés à moins de 48 heures d’avis un rendez-vous, nous vous facturerons un montant de 30.00$. De plus Dre Poitras et son équipe se réserve le droit de fermer votre dossier si vous ne respectez pas vos rendez-vous.
Si vous avez un horaire variable qui vous empêche de prendre un rendez-vous à l’avance, vous pouvez discuter avec notre secrétaire des alternatives possibles.
Lorsque la température est mauvaise, nous vous demandons de bien vouloir retirer vos bottes ou chaussures avant de vous asseoir dans la salle d’attente.
Nous vous demandons de nous prévenir si vous prévoyez être en retard.
Pour un retard de 10 minutes et plus, nous nous donnons le droit d’offrir la plage horaire à quelqu’un d’autre. Si vous vous présentez passé ce délai, il se pourrait que vous ayez à reprendre un autre rendez-vous.
Afin de favoriser la collaboration des tout-petits et de leur enseigner l’autonomie, nous demandons aux parents, lors du deuxième rendez-vous, de bien vouloir patienter dans la salle d’attente. Des exceptions doivent être discutées avec la dentiste.
Il y aura des ajustements de tarifs au début de chaque année selon le Guide des Tarifs de l’ACDQ.
Nous vous invitons à nous informer sur votre couverture d’assurance : soins couverts, maximum annuel, fréquence des rappels, etc. Veuillez noter que c’est votre responsabilité et non celle de la clinique.
Il nous est impossible d’obtenir des informations par téléphone sur les traitements couverts par votre régime d’assurance. Il faut acheminer un estimé par la poste, et l’assurance vous retournera la réponse dans les 4 à 6 semaines suivant cet envoie.

Nous n’acceptons pas les chèques personnels. Vous pouvez régler les honoraires par cartes de crédit (sauf American Express), par débit ou argent comptant.
Lorsque vous prenez rendez-vous, vous vous engagez à être présent. Les rendez-vous manqués ou annulés à la dernière minute, ont des conséquences sur le bon fonctionnement de notre clinique. Si vous manqués ou annulés à moins de 48 heures d’avis un rendez-vous, nous vous facturerons un montant de 30.00$. De plus Dre Poitras et son équipe se réserve le droit de fermer votre dossier si vous ne respectez pas vos rendez-vous.
Si vous avez un horaire variable qui vous empêche de prendre un rendez-vous à l’avance, vous pouvez discuter avec notre secrétaire des alternatives possibles.
Lorsque la température est mauvaise, nous vous demandons de bien vouloir retirer vos bottes ou chaussures avant de vous asseoir dans la salle d’attente.
Nous vous demandons de nous prévenir si vous prévoyez être en retard.
Pour un retard de 10 minutes et plus, nous nous donnons le droit d’offrir la plage horaire à quelqu’un d’autre. Si vous vous présentez passé ce délai, il se pourrait que vous ayez à reprendre un autre rendez-vous.
Afin de favoriser la collaboration des tout-petits et de leur enseigner l’autonomie, nous demandons aux parents, lors du deuxième rendez-vous, de bien vouloir patienter dans la salle d’attente. Des exceptions doivent être discutées avec la dentiste.
Il y aura des ajustements de tarifs au début de chaque année selon le Guide des Tarifs de l’ACDQ.
Nous vous invitons à nous informer sur votre couverture d’assurance : soins couverts, maximum annuel, fréquence des rappels, etc. Veuillez noter que c’est votre responsabilité et non celle de la clinique.
Il nous est impossible d’obtenir des informations par téléphone sur les traitements couverts par votre régime d’assurance. Il faut acheminer un estimé par la poste, et l’assurance vous retournera la réponse dans les 4 à 6 semaines suivant cet envoie.
À compter du 30 juin 2020, les honoraires devront maintenant être payés en totalité à la fin de chaque visite. Afin que le détenteur de l’assurance soit remboursé dans un délai raisonnable par sa compagnie d’assurance, les demandes de prestations aux assurances continueront d’être transmises électroniquement. Pour plusieurs assureurs, ce délai est de 48 heures par dépôt direct.

Attestation *

J’atteste avoir pris connaissance des politiques de la Clinique Dentaire Mélanie Poitras

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Heure

Répondez aux questions et cela vous guidera vers les bons formulaires à remplir selon votre situation.

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