462 Montée MassonMascouche, Qc 450.474.0034 Prenez un RDV

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Formulaire patient obligatoire

Répondez aux questions et cela vous guidera vers les bons formulaires à remplir selon votre situation.

*Important*
Veuillez remplir la veille de votre rendez-vous seulement. Cela est une nouvelle procédure dans le contexte de la covid-19. Il est important que vos réponses représentent votre état de santé la veille et non avant cette date.

Merci de votre collaboration

– Étape 1 sur 5

Historique médical

Nom *

Prénom

Nom

Date de naissance *

Téléphone *

E-mail

Sexe *

Femme
Homme

Êtes-vous déjà client de la clinique? *

Oui
Non

Date de votre derniere visite: *

Moins de 2 ans
Plus de 2 ans
Je sais pas

Informations personnelles

No. Carte Assurance Maladie : *

Date d'expiration carte ass. maladie : *

Avez-vous une assurance dentaire? *

oui
non

Nom de la compagnie d'assurance

Nom du titulaire de la police d'assurance

Date de naissance du titulaire de la police d'assurance

Adresse du titulaire de la police d'assurance

# Police ou # Contrat

# d'identification ou # certificat

Lien de parenté du patient par rapport au détenteur de l'assurance

_____________________________

Comment avez-vous connu notre clinique ? *

Nom du parent ou tuteur si moins de 18 ans :

Personne à contacter en cas d’urgence :

Historique médical

Avez-vous un médecin de famille ? *

Oui
Non

Nom de votre médecin

Prénom

Nom

Téléphone de votre médecin

Date du dernier examen médical

Avez-vous eu des problèmes de santé depuis 5 ans ? *

Oui
Non

Précisez :

Avez-vous déjà été hospitalisé? *

Oui
Non

Précisez :

Êtes-vous fumeur ? *

Oui
Non

Combien de cigarettes par jour ?

Avez-vous des allergies ? *

Oui
Non

Précisez:

Prenez-vous des médicaments ? *

Oui
Non

Précisez:

ou envoyez votre liste de vos médicaments

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

_____________________________

Problèmes cardiaques *

Oui
Non

Haute ou basse pression *

Oui
Non

Douleur poitrine *

Oui
Non

Enflure des extrémités *

Oui
Non

Problèmes sanguins, anémie *

Oui
Non

Saignement anormal *

Oui
Non

Guérison prolongée *

Oui
Non

Contusion facile *

Oui
Non

Asthme, souffle court *

Oui
Non

Étourdissement, perte de conscience *

Oui
Non

Trouble du foie(hépatite A B C) Ou cirrhose *

Oui
Non

Arthrite, arthrose, ostéoporose *

Oui
Non

Troubles rénaux *

Oui
Non

Séropositif au test du SIDA *

Oui
Non

Cholestérol *

Oui
Non

Trouble de la thyroïde *

Oui
Non

Tuberculose ou autre problèmes pulmonaires *

Oui
Non

Toux persistante avec expectorations sanguines *

Oui
Non

Épilepsie *

Oui
Non

Sinusite *

Oui
Non

Réaction aux anesthésiques locaux *

Oui
Non

Fièvre des foins *

Oui
Non

ITS *

Oui
Non

Diabète *

Oui
Non

Mononucléose *

Oui
Non

Radiothérapie pour tumeur autre *

Oui
Non

Avez-vous des prothèses articulaires (ex : genoux) ? *

Oui
Non

Etes-vous enceinte ? *

Oui
Non

Combien de semaines:

Prenez-vous des anovulants ? *

Oui
Non

Prenez-vous des vitamines ? *

Oui
Non

Êtes-vous ménopausée ? *

Oui
Non

Prenez-vous de l’aspirine ? *

Oui
Non

Historique médical

Connaissez-vous la date de votre dernière visite chez le dentiste? *

Oui
Non

Précisez:

Traitement(s) reçu(s) :

Raison de votre dernière visite:

Examen
Urgence
Autre

Précisez:

Quelles sont vos attentes face à votre nouvelle équipe dentaire ?

Pour quelle(s) raison(s) changez-vous de clinique dentaire ?

Avez-vous de la douleur? *

Oui
Non

Êtes-vous anxieux face aux soins dentaires? *

Oui
Non

Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents ? *

Oui
Non

Êtes-vous satisfait de la couleur de vos dents ? *

Oui
Non

Êtes-vous satisfait de la position de vos dents ? *

Oui
Non

______________________

Covid-19

Souffrez-vous d’un ou des symptômes suivants :

Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d'un test de dépistage? *

Oui
Non

Avez-vous été en contact pendant au moins 15 min à moins de 2 mètres au cours du dernier mois? *

Oui
Non

Avez-vous été en contact avec une personne confirmée ou suspectée "covid" au cours du dernier mois? *

Oui
Non

Avez-vous voyagé hors du Québec au cours des 2 derniers mois? *

Oui
Non

Si oui, date de votre retour:

Avez-vous pris l'avion au cours des 2 derniers mois? *

Oui
Non

Fièvre (plus de 38 °c ou 100,4 °F) *

Oui
Non
Incertain(e)

Est-ce que vous avez le nez qui coule ? *

Oui
Non

Toux récente ou chronique qui s'est aggravée *

Oui
Non

Difficulté respiratoire *

Oui
Non

Perte subite de l'odorat *

Oui
Non

Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d'appétit *

Oui
Non

Mal de gorge *

Oui
Non

Diarrhée *

Oui
Non

Perte ou changement du goût? *

Oui
Non

Nausée? *

Oui
Non

Vomissements? *

Oui
Non

Douleurs abdominales? *

Oui
Non

Conjonctivite? *

Oui
Non

Rougeur ou gonflement au bout des doigts (acrosyndrome)? *

Oui
Non

Démangeaisons aux extrémités (dyshydrose) ? *

Oui
Non

Plaques rouges sur la peau (similaire à l’urticaire) ? *

Oui
Non

Avez-vous été en contact avec des individus confirmés ou suspectés de la Covid-19? *

Oui
Non

Dans le dernier mois, avez-vous reçu la consigne de demeurer en isolement volontaire? *

Oui
Non

Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus? *

Oui
Non
Ne s’applique pas

Si oui, précisez:

Les politiques de la clinique

Nous n’acceptons pas les chèques personnels. Vous pouvez régler les honoraires par cartes de crédit (sauf American Express), par débit ou argent comptant.
Lorsque vous prenez rendez-vous, vous vous engagez à être présent. Les rendez-vous manqués ou annulés à la dernière minute, ont des conséquences sur le bon fonctionnement de notre clinique. Si vous manqués ou annulés à moins de 48 heures d’avis un rendez-vous, nous vous facturerons un montant de 30.00$. De plus Dre Poitras et son équipe se réserve le droit de fermer votre dossier si vous ne respectez pas vos rendez-vous.
Si vous avez un horaire variable qui vous empêche de prendre un rendez-vous à l’avance, vous pouvez discuter avec notre secrétaire des alternatives possibles.
Lorsque la température est mauvaise, nous vous demandons de bien vouloir retirer vos bottes ou chaussures avant de vous asseoir dans la salle d’attente.
Nous vous demandons de nous prévenir si vous prévoyez être en retard.
Pour un retard de 10 minutes et plus, nous nous donnons le droit d’offrir la plage horaire à quelqu’un d’autre. Si vous vous présentez passé ce délai, il se pourrait que vous ayez à reprendre un autre rendez-vous.
Afin de favoriser la collaboration des tout-petits et de leur enseigner l’autonomie, nous demandons aux parents, lors du deuxième rendez-vous, de bien vouloir patienter dans la salle d’attente. Des exceptions doivent être discutées avec la dentiste.
Il y aura des ajustements de tarifs au début de chaque année selon le Guide des Tarifs de l’ACDQ.
Nous vous invitons à nous informer sur votre couverture d’assurance : soins couverts, maximum annuel, fréquence des rappels, etc. Veuillez noter que c’est votre responsabilité et non celle de la clinique.
Il nous est impossible d’obtenir des informations par téléphone sur les traitements couverts par votre régime d’assurance. Il faut acheminer un estimé par la poste, et l’assurance vous retournera la réponse dans les 4 à 6 semaines suivant cet envoie.
À compter du 30 juin 2020, les honoraires devront maintenant être payés en totalité à la fin de chaque visite. Afin que le détenteur de l’assurance soit remboursé dans un délai raisonnable par sa compagnie d’assurance, les demandes de prestations aux assurances continueront d’être transmises électroniquement. Pour plusieurs assureurs, ce délai est de 48 heures par dépôt direct.

Attestation *

J’atteste avoir pris connaissance des politiques de la Clinique Dentaire Mélanie Poitras

Signature *

Date / Heure

Date

Heure

Email

HEURES D’OUVERTURE

Lundi : 11 h à 21 h
Mardi : 8:30 h à 15 h
Mercredi : 11 h à 20 h
Jeudi : 9 h à 16 h
Vendredi : Fermé sauf exception

450.474.0034462 Montée Masson, Mascouche

Heures d’ouverture

Lundi : 11 h à 21 h
Mardi : 8:30 h à 15 h
Mercredi : 11 h à 20 h
Jeudi : 9 h à 16 h
Vendredi : Variable

Option Financement

Les soins dentaires sont maintenant accessibles à tous avec plusieurs options de financement disponibles.

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®2019 Clinique Dentaire Dre. Mélanie Poitras